중환자실의 흔한 리듬, Atrial Fiberillation RVR Treatment
1 . Afib vs Afib RVR / Atrial f ibrilation 정의
가끔 Afib 환자이고 Heart rate가 앞당겨져도 우리는 그렇게 심각하게 생각하지 않을 때가 있다. 왜냐하면 "Afib"이기 때문이다. 그리고 이는 얼마 가지 못하고 다시 돌아가기 때문이다.
문제는짧은시간이아니라지속적일때문제가됩니다.이때는 HR이 120 이상... 140, 160, 180bpm까지 올라간다.
도대체 afib와 afib RVR의 구분을 어떻게 해야 할까?
Afib의 경우 수축하는 대신 심방을 '떨리는' 수준으로 움직인다고 생각하면 간단하다.(아래 동영상 참조)
보통 떨리는 수준의 전기 흐름은 ventricle까지 가기엔 너무 약하기 때문에 심방이 떨린다고 해도 심실까지 함께 떨리지는 않는다는 것이다.VENTRICLE beating 횟수는 정상적인 속도가 유지되므로 Tachycardic하지 않다. 단, irregular이기는 하다.
문제는 AfibRVR에서는 이 심실이 이 심방 떨림의 전기신호를 어느 정도 받고 빠르게 달린다는 것인데 이 ventricle 리듬도 실제 혈액을 폐와 몸으로 보내기엔 역시 너무 약하다.그러므로 AfibRVR를 바로 치료하지 않으면 낮은 저혈압이나 여러 가지 문제가 되기 때문에 응급이다.
Cardiac Conduction System
만약 전기신호가 위와 같은 길을 따라간다면 심장은 말 그대로 잘 뛸 것이다.ECG도 깨끗한 리듬에, 알람도 울리지 않을 것이다.하지만 이 길에서 문제가 하나라도 생기면 우리는 부정맥이라고 부른다.
Atrial Fibrillation
그중에서도 가장 환자들이 보는 것이 atrial fibrilation이다.이름 그대로 "atria"가 이 "Fibrillate"하는 상태, 즉 우리 몸의 두 심방이 Fibirilate하는 상태다.주로 300-600회분 정도로 부들부들 움직이지만, 심실은 60-100회분으로 "비규율적으로 달리기"때문에 Afib환자의 모니터에서 heart rate의 숫자가 왔다갔다하는 거인이지만,
이게 문제야, 이렇게 심실이 어쨌든 60-100회가 되는데 심방은 덜덜 떨리고 심실도 irrigulary하게 된다.그 결과 심방이 정기적으로 혈액을 펌프질할 수 없기 때문에 심방에는 마치 수영장이 형성되게 된다.
아래의 동영상을 보자.
이 이유로서 이 풀에 머문 혈액 때문에 blood clot 나 storke 리스크가 증가한다.
AFib with RVR
심방은 원래 뛰던 대로 300번 이상 벌벌 떨고, 심실도 평소보다 훨씬 빨리 뛴다고 오해받는 게 아비브가 300번 정도 심방에서 히브릴ate를 하니까 심실도 그 신호를 다 받고 300번이나 뛴다는 건가. "
이 말이 아니다. 평소 Afib로 심방이 덜덜 떨리기는 해도 심실이 60~100회 정도밖에 안 달린다면 Afib RVR에서는 'ventricle'이 100~180회 정도로 달린다는 얘기다.이 afib RVR에서는 심방에 형성된 풀과 stroke & blood clot의 위험을 증가시키는데, 왜냐하면 "ventricle"이 심방의 달리는 속도에 어느 정도 반응하여 "빨리 달리기" 때문에 clot가 돌 위험도 증가하고, 이로 인해 심방은 더욱 떨린다.
결론은 혈압도 낮아지고 이로 인해 dizness나 weakness가 나타날 수 있다
아래의 동영상을 통해서 ECG 리듬의 차이를 제대로 살펴보자.
그럼 결론은 afib RVR은 ventricle 리듬이 빨라져 100-180회 정도의 빠른 리듬을 나타내고 이에 따른 증상을 나타내는 것이다.
Two approaches to the treatment of Afib Afib를 치료하는 두 가지 접근법.
1 . Rate control : allowing Afibtopersist but controlling the ventricular rate by drugs affecting the AVnode ERP ( effecctiverefractory period ) AVnode の effective refractory period の 影響 を 及ぼす 薬物 を 投与 する こと に より 「 Afib 」 は 持続 する 。
* 혈압이 떨어질까봐 사용하지 않는 경우가 많지만 사실 대부분의 환자의 갑작스러운 부정맥 치료에서 가장 성공적인 것이 부정맥약이다. 오히려 이를 투약하는 것을 꺼리는 것을 원치 않았던 sideeffect를 불러 일을 키울 수 있다.
Atrial arrhythmia treatment① Beta-blocker: "ol" 첫 번째 초이스에 들어가는 약물은 "Beta-blocker이다.- 아래 표를 참조하자.
beta - blocker 종류에는 1 ) non - selevetive : propranolol , sotalol 2 ) selevtie B1 blcokers : metoprolol , Esmolol ( 천식 환자에서 주의 ) 3 ) intrinstic sympathomimetic activity : pindolol
아래의 동영상으로 정리하자.
② CCBs ; Calcium channel blockerSAnode의 노드al discharg erate를 감소시켜 AVnode conduction을 감소시킨다.CCB는 부정맥약 Class IV이다2 . Rhythm control : with ca rdioversion to normal sinus rhythm & Chronic treatment with antiarrhythmic drugs to prevent the reoccurence of Afib
지금까지 빨라진 "rate" 컨트롤에 대한 치료를 이야기했다면, 지금은 이 "리듬"에 대한 치료에 대해 알아보게 될 것이다.그 전에 아래 그림 A를 보면, afib으로 rhythmecontrol을 한 치료가"mortality"에 관해서 rate controll보다는 이점이 없다고 하는 결과가 있다고 한다.이 결론으로부터 얻을 수 있는 것은, 즉, rate control이 afib을 치료하는 접근법에 있어서 "안전하다"라고 말할 수 있는 것이다.
심방세동(그림 B)은 pulmonary vein(빨간색 별표) 영역에서 발생하는 심방 조기탈분극에 의해 유발되며 불규칙하고 동기화되지 않은 패턴(화살표)으로 전파된다.
심실activation의 결과 패턴은 불규칙해진다(그림 상 ECG와 같이). 아미오다론(그림 C)은 몇 가지 전기생리학적 효과를 가지지만, 심방세동 조절로 이들 중 가장 중요한 것은 칼륨 채널 봉쇄에 대한 영향으로 재분극이 늦어지므로 심근의 활동 가능성과 refractoriness.
탈분극 wave는 아미오다론으로 인해 반응이 없는 심근 영역과 부딪치기 쉽다. 따라서 전파를 방지한다. 물론 지연된 활동전위의 영향으로 QT 간격이 연장되는 심실활동전위의 연장을 ECG에서 명확하게 볼 수 있지만, 이는 심방에도 유사한 효과를 볼 수 있다.
아미오다론 투여 개시 후에는 chronicatrial fibrillation이 아닌 한 normal sinusrhythm으로 변하는지 계속 체크하여 알려야 한다.
( 2 ) Cardioversion
- Unstalbe Afib で ! ( 症状 が ある 場合 : Hypotension , acutely alerted mental status , signs of shcok , ischemic chest paindiscomfailure ) - Cardioversion 120 - 200J ( From acversion ) - Drumicchemic cortion 1 . 험 ↑↑↑ )
간호 측면 1. 리듬을 확인 - 지속적으로 빠른가?-다시 정상으로 돌아가는가?
2) 환자체크 포지션이 불편하지 않나?-열은 안 나나?- 통증 조절이 안 됐어? - suction을 안 했어?환자가 agitate하지 않았나?-오늘환자가부정맥약을복용못했나? 안하고 있나? 환자가 항응고제를 복용하고 있나?
3. 주치의 노티 - 위의 사항을 고려하더라도 HR이 계속 빠르며, 환자가 neuro cardiac적으로 unstable할 가능성이 높은 경우 (최근 attack이 있거나 기저 질환이 있는 경우) - betablocker 투여하라는 오더를 받을 수 있음 - 효과 체크하고 effect가 없다면 다시 오더를 받을 수 있음
Reference
https://acls-algorithms.com/rhythms/atrial-fibrillation/Learn all about the most common cardiac arrhythmia - atrial fibrillation . We share a list of symptoms , describe treatment and management processes . acls - algorithms . com http://sluresident.blogspot.com/2007/03/mechanism-of-action-amiodarone.htmlSLU Medicine Resident This site is dedicated to the Internal Medicine Housestaff of Saint Louis University Hospital and the John Cochran VA Medical Center . Friday , March 02 , 2007 Mechanism of Action - Amiodarone During normal sinus rhythm ( Panel A ) , myocardial activation is initiated in the sinus node ... sluresident . blogspot . com https://drawittoknowit.com/course/pharmacology/glossary/pharmacology/anti-arrhythmic - drugs - class - iiiClass III : Potassium Channel Blockers • Treat tachyarrhythmias , including re - entry arrhythmias . Potassium channel blockers delay repolarization , prolong the action potential , and lengthen the effective refractory period . * The drugs we ' ll focus on tdrawittoknowit.com
